一、胃肠道间质瘤肝转移的治疗

胃肠道间质瘤（GIST）是消化道间叶组织来源的常见的恶性肿瘤，虽然间质瘤不是癌，但有的恶性程度很高，预后不好。文献统计，胃肠道间质瘤经过外科手术后，约17%的病人会发生肝转移，更有研究指出，大约50%-84%（中位数为71.5%）在原发GIST切除后发生了肝转移。GIST肝转移常为多发，以小肠间质瘤转移发生率最高，恶性程度也最高，预后较差。肝转移发生的中位时间大约在原发病灶切除术后一年左右。因此胃肠道间质瘤术后，应该重视随访和复查。对间质瘤患者，术后应服用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼（简称格列卫），以避免肿瘤复发或转移。

最近遇到几例小肠间质瘤发生肝转移的病例，有的患者是术后没有坚持复查和随访，有的是术后没有服药治疗，甚至有的患者短时间服药后，由于药物的副作用（轻微的副作用）而自行停药，结果后来发生了肝转移。

大部分GIST发生肝转移的患者，经过服用格列卫3-6月后，病灶达到最大缓解效果时选择手术治疗，切除肿瘤病灶。但有的患者在服药近半年后，效果仍然没有达到局部缓解。目前有主张，GIST术后发生肝转移，切除肝转移病灶手术前服用格列卫的时间要尽可能长，以求达到最大的缓解效果，增加手术切除的彻底性。此外，药物耐药性的问题也应该予以重视，因为研究发现，在药物耐药性出现前进行手术，可以获得更长的疾病无进展生存期。

有研究发现，服用格列卫三年后，约有50%的患者出现继发性耐药。对于耐药患者的处理，可以增加格列卫的剂量，或者是改用另一种酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼。但有的患者服用格列卫耐药，服用舒尼替尼同样耐药。

对GIST发生肝转移的患者，如果单纯采用外科手术治疗，大部分病人会很快发生肿瘤复发或转移。针对这种情况，目前认为，采用TKI联合多次手术切除是治疗GIST肝转移的最佳治疗方案。

GIST肝转移患者术后应该继续服用格列卫，以求达到较好的治疗效果。

二、胃肠道间质瘤的症状

 多发群体

胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10－20/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GIST病人20-30%是恶性的，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。

 疾病症状

无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

三、胃肠道间质瘤的诊断鉴别

1.体检：部分肿瘤较大的患者可触及腹部活动肿块、表面光滑、结节或分叶状。

2. 实验室检查：患者可出现贫血、低蛋白血症，大便潜血阳性。

3. 影像学特点：

3.1 胃镜及超声胃镜检查：

对于胃GIST，胃镜可帮助明确肿瘤部位及大小。超声内镜对于胃外生性肿瘤可协助诊断，协诊GIST位置、大小、起源、局部浸润状况、转移等。部分患者可获得病理学诊断。

3.2 CT 检查：

CT 平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形， 少数呈不规则形。良性肿瘤多小于5cm ,密度均匀，边缘锐利，极少侵犯邻近器官，可以有钙化表现。恶性肿瘤多大于6cm,边界不清，与邻近器官粘连，可呈分叶状，密度不均匀，中央极易出现坏死、囊变和出血， 肿瘤可出现高、低密度混杂， 钙化很少见。增强CT 可见均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化，螺旋CT 尤以静脉期显示明显。这种强化方式多见于低度恶性胃肠道间质肿瘤，坏死、囊变者常表现肿瘤周边强化明显。CT消化道三维重建对于肿瘤可协助诊断，协诊GIST位置、大小、局部浸润状况、转移等。

3.3 18FDG-PET和18FDG-PET/CT：

CT，MRI等影像学方法只是评估肿瘤的大小，肿瘤的密度以及肿瘤内的血管分布，不能反应肿瘤的代谢情况，用18氟脱氧葡萄糖的PET检查可以弥补以上物理学检查的不足，它的原理是胃肠道间质肿瘤是一种高代谢的肿瘤，利用肿瘤内强烈的糖酵解反应摄取高密度的18氟脱氧葡萄糖跟踪显影，对早期转移或者复发比CT敏感，并且在评估肿瘤对化疗药物的反应时明显优于其它物理学检查方法， PET与CT联合扫描方法能同时评估肿瘤的解剖和代谢情况，对肿瘤的分期以及治疗效果的评估优于CT，也为其它实体肿瘤分子靶向治疗的疗效判断提供了一个参考。

3.4 其他辅助检查：

X线钡餐示边缘整齐、园形充盈缺损，中央可有“脐样”溃疡龛影，或表现为受压、移位。肠系膜上动脉DSA对于小肠GIST诊断、肿瘤定位具有重要意义。

四、胃肠道间质瘤的疾病预后

不同胃肠道间质肿瘤侵袭性确实不同，肿瘤部位、大小、核分裂像、肿瘤术中是否完整切除、组织学类型、免疫组织化学类型、增生抗原表达、增生倍数、性别年龄、突变类型与肿瘤的预后相关，但目前无统一的预后标准。 形态学与预后关系密切的是肿瘤的生物学行为和肿瘤的最大直径和有丝分裂比率，评估预后时应该综合以上因素，结合肿瘤发生部位的新分级标准逐渐被临床医师采纳，肿瘤发生部位成为预测预后的独立因素，发生于胃的间质瘤比其他部位的间质瘤预后均好，另外基因突变位点的不同与肿瘤的恶性程度相关，虽然不是独立的预后因素，但KIT外显子9和外显子11突变的胃肠道间质肿瘤术后复发率较高，类似的研究也表明瘤细胞核分裂计数和外显子11的突变均提示高危胃肠道间质肿瘤，预后不良。Miettinen et al发现在胃的间质肿瘤病人中KIT外显子11的点突变比缺失预后好，KIT外显子11远端复制预后好，KIT外显子9的突变往往预后较差，近些年来基因突变和肿瘤发生部位也越来越被人们重视，已经成为除核分裂计数以外评估预后的重要因素。

综上所述，基因诊断以及分子生物学的进展使得胃肠道间质肿瘤的诊断取得很大的进展，手术切除仍是胃肠道间质肿瘤治疗的首选方法，新型口服抗肿瘤药物的发明应用显著的改善了对伊马替尼耐药的胃肠道间质肿瘤预后。