一、包裹性脓胸术后护理要点

(1)体位 一般取半卧位，以利于呼吸和引流。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。

(2)加强营养，给予病人高蛋白、高热量和高维生素饮食。必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多次输血、血浆，以纠正贫血和低蛋白血症，增强机体抵抗力，提高对手术的耐受力。

(3)鼓励病人深呼吸和有效咳嗽排痰，促使肺充分膨胀，增加通气量。必要时助咳排痰或体位引流。

(4)保持皮肤清洁，及时更换衣服。指导病人翻身和肢体活动，改善局部血液循环，预防压疮。

(5)病情观察 密切观察患者的神志、体温、血压、脉搏、呼吸、咳嗽、咳痰等情况，注意有无呼吸困难和休克等情况，如有异常及时向医师汇报。

(6)心理护理 加强与病人及家属的沟通，帮助病人树立信心，配合治疗。

(7)开放式引流术的护理 开放引流术适用于慢性脓胸的患者。术后按医嘱每天更换敷料1～2次，同时保持创口周围皮肤清洁。

(8)胸膜纤维板剥除术的护理 胸膜纤维板剥除(脱)术是治疗慢性脓胸较为理想的方法。术后易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流的性质和量。若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时做好再次手术止血的准备。

(9)胸廓成形术的护理 胸廓成形术适用于病程长，肺组织严重纤维化不能复张的慢性脓胸患者。术后给予患者术侧向下侧卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎固定3～4周，以反常呼吸。包扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。注意观察有无反常呼吸;保持引流通畅。

二、包裹性脓胸的发病机制有哪些

膜存在炎症时，其间皮表面的通透性改变，促使血管内液体流向胸膜腔，由于释放化学激活素和细胞间黏附分子，使吞噬细胞流向胸膜腔，中性粒细胞经间皮下毛细血管进入胸膜腔，与间皮细胞共同起到阻止细菌播散的作用，以下物质可刺激间皮细胞而引起这种急性期反应：肿瘤坏死因子-α、白介素-1、脂多糖和其他细菌产物。而肺周积液是一种良好的培养基，使细菌摆脱了杀菌细胞，得以迅速增殖，使感染的胸腔积液达到每毫升1010个菌。感染的胸腔积液缺乏调理素及要达到最佳的杀菌功能所需的必要条件，最终发展成一个酸性的、缺氧的环境，进一步损害了局部的中性粒细胞功能和抗生素的活性。

胸膜炎症的病理变化根据发展过程可将急性脓胸分为：①渗出期：胸膜充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞，细菌及纤维蛋白。②纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中纤维蛋白及脓细胞增多，呈混浊至脓性。纤维蛋白沉积于胸膜表面，使胸膜失去光泽。如炎症广泛，渗出多，则全胸膜腔为渗液充满，如渗液不多，又因重力原因，渗液积聚在胸膜腔下部，上述均称全脓胸。当胸腔大量积脓时，可使肺部受压而萎陷，纵隔向健侧移位。如合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时，可并发张力性脓气胸，导致呼吸循环功能障碍。由于纤维素从脓液中释出并沉积在胸膜的脏层和壁层表面，胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹，形成局限性或多房性脓胸，常位于肺叶间、膈上方、胸膜腔后外侧及纵隔面等处。有时脓胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自溃性脓胸。

脓液的性质、形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异。肺炎球菌感染时，脓液呈黄绿色，较稠厚，含有大量的纤维素，易产生粘连。溶血性链球菌的脓液呈淡黄色，较稀薄，少粘连，不易局限。金黄色葡萄球菌感染时，由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出，脓液呈黄色，更稠厚，粘连明显，最易形成多房性脓胸。单一厌氧菌感染一般不引起脓胸，如合并厌氧菌感染，脓液呈恶臭。 急性脓胸迁延后则进入机化期形成慢性脓胸。

三、包裹性脓胸的治疗原则有哪些

 1、药物治疗原则 ： 急性脓胸根据脓液细菌培养及药敏试验选用有效抗生素、支持对症和其他辅助药治疗。慢性脓胸根据临床和药敏试验选用有效抗生素、术前术后加强全身支持治疗(包括新特药物)。

 2.根据脓液细菌培养及药物敏感性试验选用有效抗生素控制感染。

 3.排尽脓液促使肺早日扩张。 及早反复胸膜腔穿刺，抽除稀薄脓液，于胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物(如胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶)。对经反复穿刺后效果不佳者应及早行胸腔闭式引流。对小儿葡萄球菌肺炎引起的脓胸多主张早期作胸腔闭式引流，可获较好效果。

 4.全身支持治疗 包括加强营养、补充能量和蛋白，必要时可多次间断给予输血。

 5.根据具体情况调整 改进脓腔引流，以利于控制感染和改善全身情况。

 6.手术治疗： 消除致病原因，消灭脓腔和恢复肺功能。病程不长，肺内无病变，可行脓胸纤维板剥除术。病程 长，肺内有病变或支气管胸膜瘘，可行胸膜肺切除，如一侧肺完全毁损，可行胸膜全肺切除。病程长，肺组织已严重纤维化或肺内有病变不宜膨胀者(如空洞型肺结核)，以及胸膜剥除术失败者。如脓腔容量在150毫升左右可用大网膜填塞，消灭脓腔。如脓腔较大，可行胸膜内胸廓成形术，消灭脓腔。

四、包裹性脓胸的的感染途径有哪些

 ①肺部感染： 系肺表面的小脓肿破裂，或化脓性病变直接侵及胸膜造成的。肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破溃病菌直接进入胸腔，可产生急性脓胸。常见的致病菌有肺炎双球菌、链菌、金黄色葡萄球菌。小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见。其他常见的致病菌还有革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌及沙门菌属等。结核杆菌和真菌比较少见。细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔。肺脓肿破溃往往产生脓气胸，甚至产生张力性脓气胸，可形成支气管胸膜瘘，而成为混合性感染。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，并有恶臭气味。

 ②医源性脓胸： 开胸手术、肺切除术后、胸腔穿刺、胸腔镜检查、经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘、食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造成的食管穿孔、肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸。肺大泡破裂引起的自发性气胸多数并无感染，但在治疗过程中，如反复胸腔穿刺或长期闭式引流，则可能发生继发感染形成脓胸食管、气管、支气管和肺手术均为污染手术，并非无菌手术，如术后抗生素使用不当，仍可能发生感染，而形成脓胸，如果术后发生食管吻合口瘘或支气管残端瘘，则更容易发生脓胸。

 ③邻近部位的化脓性感染： 纵隔炎、膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎、肾周脓肿、淋巴结脓肿、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀、穿破、或通过淋巴引流途径造成脓胸。

 ④外伤性脓胸： 胸部外伤时致病菌，甚至一些异物如衣物碎片、骨片、弹头、刀尖等被带入胸腔，并残留在胸腔内，则很容易形成脓胸。如果外伤造成胸壁开放性伤口，或者损伤食管、支气管、肺等，使胸腔与外界相通，也会形成脓胸。系见于穿透性外伤后血肿感染所致，也见于胸壁开放伤、胸部闭合伤的血胸继发感染所致。

 ⑤血源性感染： 婴幼儿或体弱者患败血症或脓毒血症时，致病菌经血循环达胸膜腔，产生脓胸，为全身脓毒血症的一部分。病情较重，预后不佳。

 ⑥其他： 肺癌、纵隔畸胎瘤、支气管囊肿继发感染及破裂等也可造成脓胸。自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤继发感染破入胸腔也是形成脓胸的原因。