一、糖尿病急性并发症病因

根据糖尿病并发症发病的急缓以及病理上的差异，可将其分为急性和慢性两大类。

 1.糖尿病急性并发症病因

包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等，其发病原因主要是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，导致血糖过高，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致机体水、电解质和酸碱平衡失调。

 2.糖尿病慢性并发症病因

慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因，主要包括：

①大血管并发症，如脑血管、心血管和下肢血管的病变等。

②微血管并发症，如肾脏病变和眼底病变。

③神经病变，包括负责感官的感觉神经，支配身体活动的运动神经，以及司理内脏、血管和内分泌功能的自主神经病变等等。目前普遍认为多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化产物(AGEs)的多寡，以及高血糖诱导的线粒体产生反应性氧化产物(ROS)生成增加，可能是糖尿病慢性并发症发生的发病机制和共同基础

二、糖尿病相关并发症

 1.糖尿病肾病 是糖尿病患者最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。

 2.糖尿病眼部并发症

(1)糖尿病性视网膜病变 是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。

(2)与糖尿病相关的葡萄膜炎 大致上有以下4种情况：

①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎;

②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加;

③伴有一些特定的葡萄膜炎类型，但二者是偶然的巧合，抑或是有内在的联系;

④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。多发生于中年人和老年人糖尿病患者。

(3)糖尿病性白内障 发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为完全混浊。

 3.糖尿病足足部 是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。实际上类似的病理改变也可以发生在上肢、面部和躯干上，不过糖尿病足的发生率明显高于其他部位。

 4.糖尿病心血管并发症 包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，研究显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿患者群高3～5倍。其病理机制是动脉粥样硬化，高血糖、高收缩压、高胆固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年龄、性别、吸烟、家族史均是其发病的危险因素。

均是其发病的危险因素。

三、糖尿病并发症临床表现

 1.糖尿病急性并发症

(1)糖尿病酮症酸中毒 本病起病急，病程通常小于24小时，多数患者起病时有多尿、烦渴、乏力等糖尿病症状加重或首次出现，如未及时治疗，可进一步出现恶心、呕吐、食欲减退等症状，少数患者可出现腹痛。随着病情的进展，患者可出现不同程度的意识障碍，甚至昏迷。体检时可发现患者有脱水现象，部分患者呼气中有烂苹果味。实验室检查可见尿糖、尿酮体呈强阳性;血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L;血酮体升高，多在4.8mmol/L;血pH和二氧化碳结合力及HCO3下降，阴离子间隙明显增大。

(2)高渗性高血糖状态 起病隐匿，从发病到出现典型临床表现一般为1～2周，多见于60岁以上老年2型糖尿病患者。初期仅表现为多饮多尿乏力等糖尿病症状加重，随着病情进展，可出现严重脱水和中枢神经系统损害。实验室检查可见尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性;血糖明显升高，一般在33.3mmol/L以上;血酮体正常或略高;有效血浆渗透压明显升高，一般在350mmol/L以上。

(3)乳酸性酸中毒 多发生于大量服用双胍类药物或伴有全身性疾病的患者，起病较急，患者有深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症状。血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，乳酸浓度多超过5mmol/L，有时可达35mmol/L。

 2.糖尿病慢性并发症

糖尿病肾病 根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：

①肾小球高滤过和肾脏肥大期 这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。

②正常白蛋白尿期 肾小球滤过率(GFR)高出正常水平。肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率(UAE)升高(>20μg/min)，休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，患者可以长期稳定处于该期。

③早期糖尿病肾病期 GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min，从而出现微量白蛋白尿。本期患者血压升高。

④临床糖尿病肾病期 病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿(UAE>200μg/min)或蛋白尿大于500mg/d，约30%患者可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。患者一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。

⑤终末期肾衰竭 GFR<10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。

四、糖尿病人的饮食疗法原则

糖尿病患者的饮食原则应该是：在规定的总热量范围内，达到营养平衡血糖稳定的饮食。

 1)控制总热量

食物中的糖类，脂肪，蛋白质在体内代谢后产生的热量，是人体热量的主要来源。病人总热量的摄入以能维持标准体重为宜。在合理控制热量的基础上，适当提高糖类进量，对提高胰岛素敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。

 2)营养全面

三大营养物质碳水化合物，脂肪和蛋白质摄入量要平衡。合理节制饮食，摄取必需的最低热量。

 3)矿物质和维生素平衡

钙、镁、铬、锌等矿物质和微量元素缺乏与糖代谢紊乱有关，应补充。糖尿病人应摄入足量的维生素以确保有一良好的身体素质。提倡进食高纤维饮食，改善糖尿病人的糖、脂代谢紊乱。

 4)低盐

每天摄入的食盐应低于6克。

 5)饮食结构多样化

调整摄入食物的种类、数量。食品交换份法为糖尿病患者自我选择丰富多样的食谱提供了可能。食物血糖生成系数又为患者提供了自我选择低血糖生成系数的食品。只要掌握好规定的热量，糖尿病患者可以吃与健康人相同的食品，没有必要过分限制糖类。

 6)因人而异，但贵在坚持

不同类型和不同病程阶段的糖尿病人都要安排饮食治疗，根据患者营养的需要，结合其文化背景、生活方式和个人嗜好，尊重其个人意愿，合理地调节饮食结构。

 7)餐次安排要合理

糖尿病病人一日至少要保证三餐。按早、中、晚餐各1/3的热量;或按早餐1/5，中晚各2/5的主食量分配。在活动量稳定的前提下，要求定时定量。