一、详解肝移植手术全过程

患者在麻醉成功后将进入漫长的手术过程。首先，医生在患者的腹部开一切口，通常为“奔驰切口”，“十字切口”或“倒Y切口”。然后阻断肝动脉，门静脉和胆道从而切除病肝。这一过程会因门静脉压而变得困难，因为门静脉压会使肝脏变硬，游离困难。门静脉压会使肝脏周围的侧支循环开放，出血增多。此外，出血还受病肝凝血功能和受者是否有手术史影响，既往手术史会导致瘢痕组织使腹膜粘连，从而使病肝切除困难。

其次，在手术中，供体的修整同时进行。供体的修整包括血管的修整和胆囊切除。供体修整完毕后，将供肝移人患者体内，将血管吻合，小心放开血管夹，并仔细检查是否有漏血。

在血管吻合完毕后，要进行胆道的吻合。通常在供体和受体胆道之间放置一根“T”管。这种手术方式被称为“端一端吻合”。但如果受体的胆管受肝脏疾病影响，例如硬化性胆管炎，受影响的胆管将会被切除。而由于剩下的胆管太短，以致不能进行“端一端吻合”。此时，可直接将供体胆管在受者肠道上行“ROUX-EN-Y”吻合。而行“ROUX-EN-Y”吻合的患者可不放置T管。

当所有的吻合完毕后，医生会仔细检查有无渗漏和出血，然后使用可吸收线和丝线缝合腹部，并在腹腔内放置23根引流管。手术成功后，可将患者送入ICU。这是因为手术时间长，麻醉时间长，患者体温低，潜在的出血可能性，对移植物功能的观察，循环复苏，引流管和引流液的数量，以及短期内对机械通气的需要，患者通常会在ICU监护2472小时。而患者术前病情的严重程度通常决定了患者术后ICU监护的时间。

二、肝移植后怎样护理

 肝移植出院后的注意事项

1、饮食应清淡，富含蛋白质，避免油腻饮食。

2、第一个月内所有饮食需煮沸消毒。

3、禁止生吃食物，禁止吸烟、喝酒。

4、经常用肥皂洗手，住所应通风良好，必要时紫外线消毒。

5、避免接触生病的人，外出应戴口罩。

6、避免出入人群集中的公共场所和通风不良的地方。

7、养成良好的卫生习惯，经常漱口，身体各部位的侵入性治疗(包括补牙)需预防性应用抗生素。

8、避免阳光直照，或用防晒霜。

9、移植后必须避孕，避孕方法推荐用避孕膜或避孕套，但后期仍可生育。

10、女性病人不推荐怀孕，但在医生指导下可以怀孕。

11、养成良好的生活习惯，定时作息，避免过度劳累。

12、禁止饲养宠物。

13、慎用减毒活疫苗进行预防接种，如有必要必须在医生指导下进行。

 肝移植术后的保养

1、需要消毒的物品包括患者使用的被服、衣裤、鞋袜等，最好都经高压灭菌消毒，如果没有条件可以选择紫外线照射灭菌。

2、病室内的墙壁、地面、用物，有条件应该在患者入住前整理清扫并消毒，最好每日用84消毒液擦拭。

3、病室保持恒温，约在25℃左右，以病人要求为主，卧室每日紫外线消毒2~3次，每次30min。室内保持通风。

4、患者每日温水擦浴1次，口腔护理3次，每次为稀碘伏碳酸氢钠液，呋喃西林液交替使用，进食后每次进食结束都予碳酸氢钠液漱口。除密切接触的家人外，减少探访人员，减少亲友探视。

三、肝移植的几大误区

 第一：人快不行了才考虑进行肝移植

对一个慢性肝病患者来说，选择适宜的移植手术时机十分重要。若过早的进行肝移植，将使短缺的供体不能得到公正合理的应用;若太晚进行，又将可能出现难于接受的围手术期并发症和高病死率，降低肝移植的疗效。我国由于肝移植大规模开展的时间并不是很长，老百姓对肝移植存在着恐惧心理，往往是反复内科治疗无效，生命体征不稳时才考虑进行肝移植术，这实际上已经错过了肝移植的最佳时机。一般认为，如果患者病情已发展到了住院依赖期，即每隔一段时间就需要住院接受保肝和支持治疗，患者预计的生存期在半年到一年，就应该接受肝脏移植。此时手术治疗效果好，且风险比较小，手术费用低。

 第二：肝移植费用比内科治疗高很多

事实上肝移植是一次性投入比较大，但随着以后病情的稳定，费用将越来越小，而内科治疗每次治疗的费用相对肝移植低，但由于它无法将肝硬化逆转，随着病情的发展，以后每次治疗的费用将越来越高。据统计，实行肝移植手术的肝硬化患者3年后内外科的治疗费用已持平，3年后的外科治疗费用可能已低于内科保守治疗。如果病情发展到极晚期，患者出现全身水肿、大量腹水、肝昏迷等情况时才接受手术，则风险大、费用高，且效果也不如早期手术者。

 第三：肝移植是九死一生的手术

很多患者害怕做肝移植手术，认为风险很大。其实，肝移植手术已发展了40余年，手术技术也日臻完善，重症监护水平不断提高，术后病死率已经降至3%以下。而肝部分切除术后病死率仍有3%到15%。尤其是肝恶性肿瘤合并肝硬化，肝移植的疗效明显优于肝部分切除。因此，肝移植手术是非常成熟且安全的，其手术风险、并发症和病死率基本等同于常规腹部大手术。肝移植手术时间一般为6-8h,3-4周即可出院。特别需要明确指出的是，肝移植术的风险和恢复情况同患者术前状态有着密切关系。

 第四：什么样的肝癌都能做肝移植

对肝胆系统恶性肿瘤是否适宜进行肝移植的问题，医学界长期以来一直存在争议。但从长期的经验来看，这些患者接受肝移植的效果较好：当单个肿瘤局限于一个肝叶内，尚未侵犯血管;虽然有多个肿瘤，但肿瘤都很小;虽然肝内小血管有肿瘤侵犯，但肿瘤为单发，且直径不超过3CM。所谓的效果好，是指这些肝癌患者进行肝移植后肿瘤复发的危险性很小。对于小肝癌患者来说，如果肝脏功能尚好，仍应优先考虑肝癌切除术，只有当患者出现明显的肝功能失代偿，手术切除风险较大时，才应考虑实施肝移植。绝大多数大肝癌患者的肝内外门静脉系统中已经有了癌栓，这类患者接受肝移植后，无论怎样积极治疗，1年内复发率可达80%，最快可在术后2个月内出现广泛扩散(当然也有一些长期存活的患者)，3年生存率低于30%。因此，对晚期肝癌的患者应慎重进行肝移植。在不提倡、不优先的前提下，对于肝功能很差，预期寿命短于3个月的有经济条件的大肝癌患者，为改善其生存质量，延长存活期，争取进行综合治疗的机会，可以在供肝资源相对充足的情况下考虑实施肝移植。

四、肝移植术后并发症是什么

 一、肝移植术后的出血与血管并发症

肝动脉并发症最多见也最为凶险

(1)近期腹腔内大出血系指发生于移植术毕72小时以后的大出血。常见原因有：①肝断面组织发生缺血坏死，特别是减体积性或劈离式所带第Ⅳ肝段的断面;②血管结扎线脱落;③腹腔内感染，脓肿形成，腐蚀主要血管，多见的是肝动脉破裂而突发大出血。

(2)血管栓塞主要是肝动脉阻塞(栓塞)，特别是小儿肝移植和伴有血管变异、畸形或血管病变者;门静脉栓塞较为少见;肝上下腔静脉腔因手术失误作错误缝闭则属偶见。

 二、胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一

胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，发生率达百分之三十，包括胆漏、胆管狭窄(吻合口、非吻合口)、胆管树胆泥形成和胆道感染，是造成肝移植失败及影响存活率的重要原因。

(1)胆漏绝大多数胆漏见于胆总管端端吻合口，主要是吻合有张力或缝合技术不完善所致，常引起T形管一臂滑脱，其旁有大量胆汁漏出。患者出现右上腹剧烈疼痛、有压痛。此时需急诊处理，予以补针或改行胆管空肠ROUX-Y吻合术。

胆漏也可以发生于拔除T形管时(术后2～3周)，系由于置放的T形管属塑料制品局部不形成粘连，T形管拔出后，胆汁可漏至腹腔，引起急性胆汁性腹膜炎。

胆漏的另一重要原因是胆管内供不足引起胆管坏死所致，如供肝的修整或患者病肝第一肛门处的分离过多，切断或损伤胆总管的供血动脉均可引起胆漏。

(2)胆管狭窄可以发生在吻合口或非吻合口，前者系手术技术失误，缝合过密所致，后者则由于胆管供血不足、灌注损伤或供肝保存时间过久引起胆管壁损伤;ABO血型不相符的肝移植所致的血管性排斥也可引起。胆管狭窄往往继发胆管炎症和胆泥形成。胆管狭窄多发生于移植后1一4个月。患者可出现梗阻性黄疽和寒战、发热，GGT上升。

(3)胆泥形成肝移植术后胆管内的胆泥形成可遍及整个肝内胆管，尸检可见植入肝内大小胆管组织均为脆弱易碎、不易成形的墨绿色胆泥所充盈、淤塞，以致整个胆管树为胆栓所铸成。有两种可能的解释：一是长期不完全性胆管梗阻;二是因急性排斥或保存期内的热、冷缺血损害，易伴发感染，使胆管粘膜坏死脱落所致。但据Starzl组研究，认为首先是与肝动脉病变有关，他观察到15例因动脉病变于术后发生各种胆道并发症，而同时期的32例动脉正常者无1例发生并发症，因此认为肝动脉吻合不良、供血不足乃是发生胆道并发症的主因。

 三、肝移植术后的排斥反应并发症

肝移植后的急性排斥反应常见于术后3个月内，但可以早在术后6～10天发生

肝移植后的急性排斥反应常见于术后3个月内，但可以早在术后6～10天发生。早期表现为发热，突然精神不适、委靡，肝区和上腹有胀痛，肝区触诊有压痛、肝质硬;超声波示肝体积迅速增大。继而迅速出现黄疸，胆汁量锐减、色淡、稀薄;血胆红素、血碱性磷酸酶和γ一谷氨酸转肽酶升高，还可看到白细胞介素一2受体、?2一微球蛋白也升高。但这些指标和症状都不具有特异性，确诊须作细针穿刺活检(FNAB)。

 四、肝移植术后的感染并发症

感染是肝移植术后最常见的共发症和死亡原因

(1)绝大部分肝移植受体至少发生1次细菌感染，2/3者有1次以上的严重感染。

(2)细菌感染主要是近期感染，发生在2周内，其中肺部感染率最高、其次是腹腔和胆道感染。术后早期血行感染以深静脉导管留置时间较长有关，常伴有突发的寒症高热。有症状的尿路感染相对较少。腹腔感染的相关因素包括术前存在腹水、低蛋白血症、手术时间长、术后腹腔积液引流不通畅。还包括胆道问题，如胆瘘引起腹膜炎，胆管狭窄造成胆管炎。肠道菌群异位和留置T管都可以增加感染的危险。感染的细菌以肠球菌较多，其次是耐药的阴性杆菌。肺部感染与气管插管、呼吸机使用以及胸腔积液、肺水增加、肺不张、痰液粘稠等因素有关，致病菌主要是阴性杆菌(ESBLs)、MRSA较多，特别要强调的是术前隐匿性的肺部感染可以导致术后进展性致死性感染，所以一定要重视。肺部感染还与病人的误吸有关，同时也与病人排痰不畅有关，因此提倡使用纤维支气管镜帮助吸痰。气管切开指征不仅是使用呼吸机时间长，便于吸痰也是气管切开的适应症。菌血症的发生率在1/4～1/5，主要表现为高热、寒战和白细胞增高。原因以前以腹腔感染为主，现在由于导管造成的菌血症所占比例越来越高。常见细菌大部分是G+菌，G-菌占1/3～1/2。

(3)菌群发生变迁：G+有增多趋势。G-菌中大肠杆菌、铜绿假单孢菌减少，不动杆菌、阴沟杆菌增多。G+菌中溶葡、金葡、肠球菌明显增多，出现一些少见细菌如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽杆菌。

(4)肺部及腹腔表现为混合感染，肺部除常见金葡菌、溶葡菌外，还有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽杆菌等少见G-菌感染;腹腔除有大肠杆菌、阴沟杆菌外，还有肠球菌、溶葡等G+菌的感染。

(5)ESBL和MRSA药敏实验在球杆菌中的差异性：G+菌MRSA阳性率高;G-菌中肺炎克雷伯菌、大肠艾希菌ESBL较多为阴性，说明G-菌中耐药性相对较弱。G-菌最敏感抗生素是亚胺培南，G+菌最敏感的是万古霉素。肝移植术后细菌感染的G+菌中主要是MRSA、MRSE，也就是耐甲氧西林金葡或表葡及肠球菌，耐药溶葡、金葡是最多的，其次是肠球菌。在G-菌中主要是ESBLs，即产超广谱β-内酰胺酶的G-菌，代表细菌是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌;第二种是产BushⅠ型β-内酰胺酶(AmpC酶)的G-菌，代表细菌是阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌;同时在重症病人，包括肝移植术后病人，感染发生比例较高的一类就是非发酵菌属(G-杆菌)，这些杆菌都是多重耐药的，最有代表性的有铜绿假单孢菌、鲍曼不动、嗜麦芽假嗜单胞杆菌。在G+菌中，MRSA主要是由院内感染造成。除了万古霉素对MRSA有效，还有*拉林，这两种药都是糖肽类抗菌素。VRE是耐万古霉素的肠球菌，普通的肠球菌应用万古霉素和*拉林都有效，而耐万古霉素的肠球菌只能用*拉林，其它的药物选择还有替甲环素和立奈唑

 五、肝移植术后的供肝失活并发症

供肝失活比较少见

供肝失活表现为移植术后渗血不止、患者昏迷、神志不清、急性肝功能衰竭症状。

肝脏对于我们人体是很重要的，有人体的“加工厂”之称。广大朋友在平时应该注意要养成良好的饮食习惯与作息习惯，保护好自己的肝脏等重要器官。而一旦发现自己出现了一些肝病的症状，一定要及时就医，改正不良的生活习惯。