一、腰硬联合麻醉的具体步骤

腰硬联合麻醉是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加。其发扬了两者的优点和长处，弥补了两者的缺点和不足。

 硬联合麻醉的优点和长处：

起效迅速;效果确切;麻醉时间不受限制;局麻药用量小;局麻药中毒的发生率低;术后硬膜外镇痛;真正的腰麻“不接触”技术。

 操作步骤：

1、摆病人体位同腰麻

2、穿刺点取 L2-3或L3-4。

3、穿刺方法

无菌操作要求同腰麻或硬膜外阻滞。硬膜外穿刺成功后，以硬膜外穿刺针为引导，于其针内插入25G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，刺破蛛 膜，退出针芯，见脑脊液自针内流出。随机注入腰麻用局麻药2-3ml，退出腰穿针，经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管(通过针口3cm)，退出硬膜外穿刺针，穿刺点覆盖消毒纱布，固定导管。帮助病人翻身仰卧后，测腰麻阻滞平面。经硬膜外导管注入局麻药3-5ml，5分钟后无阻滞平面过高征象，即可开始手术。术中根据需要，经硬膜外导管注入适量局麻药，维持麻醉。

4、由于轻或重比重局麻药注入蛛 膜下腔后，尚需要一段时间进行硬膜外操作，势必使肢体一侧阻滞显著另一侧较之差而影响整个阻滞效果。故多主张联合阻滞时的腰麻用等比重局麻药。

二、腰硬联合麻醉的缺点

 腰-硬联合麻醉的缺点是：

(1)手术范围限于下半身(受到最高安全穿刺点的限制);

(2)因为两种麻醉方法的叠加，对病人的干扰也会增加，因此用药更需小心;

(3)两种麻醉方法应用后的“并发症”都有可能出现;

(4)麻醉的效果和范围不会一直保持开始的时候那样的状态(会更加趋于硬膜外麻醉)。

(5)CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：

①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛 膜下腔;

②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散;

③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛 膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段;

④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高;

⑤局麻药在蛛 膜下腔因体位改变而向上扩散;

⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

三、腰硬联合麻醉的注意事项

 1. 体位

这个主要根据麻醉医生自己的习惯给患者摆体位，左侧或右侧均可，尽量让患者后背弯曲，拉大棘突间的距离，使得进针容易些。所以打腰硬联合麻醉，摆好体位是成功的第一步。

 2. 打开腰硬联合穿刺包

有些麻醉医生为了省事，就用手抓起包装纸的边缘，把其打开。其实这是不对的，应该用专门的消毒钳将里面一一打开，防止用手导致细菌进入穿刺包。

 3. 抽药

在给包里倒入局麻药时，一些麻醉医生掰开安剖后直接倒入。这也是不对的，因为掰开安剖时，是会存在细小碎玻璃屑，直接倒入盒子里，会把碎玻璃屑一起倒入。

 4. 消毒

很多医生为了赶时间或省事，消毒第一遍后立即消毒第二遍。其实应该是等第一遍干了，在进行第二遍消毒。另外，消毒后的刷子不要放在穿刺包旁边，应该顺手扔到垃圾桶里，避免污染包里其他工具。

 5. 穿刺针

我们在操作穿戴的无菌手套难免沾有滑石粉，所以操作过程尽量不要接触硬膜外穿刺针和腰麻针的前端，避免把滑石粉等杂物带入硬膜外腔和蛛 膜下腔。

 6. 硬膜外穿刺成功后植入腰麻针

一般来说，人体脊髓终结于L1-L2，所以我们腰硬联合穿刺选择L2-L3/L3-L4不会损伤到脊髓。但是为了防止个例，我们应该缓缓转动置入腰麻针，避免用力过大过快损伤到脊髓。

 7. 硬膜外导管

同样道理，我们应该避免接触硬膜外导管的前端，避免把滑石粉等杂物带入硬膜外腔。

另外，置管结束恢复体位后，应再试试导管是否通畅。如果推药不通，有可能是导管压折，可及时翻体位查看导管情况，调整深度。避免术中因无法追加硬膜外麻药导致被动尴尬局面。

 8. 过滤器的使用

很多人都忽视穿刺包里的过滤器，认为没有用。

目前大部分 麻醉科使用的局麻药物，大多数是玻璃针剂，安瓿打开后不可避免有细小的玻璃碎渣落入局麻药物中，被注射到硬膜外腔后作为异物就会形成肉芽肿。

 9. 记得回抽

插入硬膜外导管后必须立即回抽，看有无脑脊液和血。平卧后注入局麻药前也同样要回抽，尽可能确保局麻药不被注入血管或蛛 膜下腔。

四、麻醉有风险吗

麻醉的主要作用是减轻/消除因为疼痛等刺激引起的一系列过度的应激反应。过度的应激反应可以造成人体功能紊乱，甚至危及生命。如果刺激较小，人体能够自己进行调节控制，不用麻醉也是可以的，比如有些小伤口的清洗缝合。

 麻醉有风险。这是因为：

1.患者这次需要手术的疾病(如肿瘤、消化道疾病)对身体已经造成了损害和影响。

2.除上述疾病之外还存在的其他疾病(如高血压、糖尿病、冠心病)。

3.手术过程对患者的打击。

4.麻醉药物对患者生理功能的干扰。

多种因素的交织和千变万化，使整个麻醉手术期都有出现意外的可能性，而对那些高龄、儿童、体质虚弱和急诊入院来做手术的患者来说，风险比一般的患者会更大。

虽然说，任何一种麻醉方法和麻醉药物都会有相应的风险和不良反应。但是，麻醉医生会在手术前充分地了解手术患者的各种情况，然后根据患者的病情选择合适的麻醉方式和麻醉药物，并且做好麻醉手术期间的各种应急方案，以减少并发症和后遗症的发生概率，从而最大程度地保证患者的安全。