一、消化道出血的原因有哪些

病理病因

新生儿消化道出血的原因与成人有很大的不同。新生儿消化道出血可因消化道本身的病变如反流性食管炎、急性胃肠炎、坏死性肠炎、急性胃粘膜病变、肠梗阻、牛奶或乳糖不耐受症、机械性损伤、应激性溃疡、息肉、血管畸形等因素引起;也可因全身系统性的病变，如血液病、新生儿出血症、缺氧、严重感染、硬肿症、出凝血功能障碍等原因引起;此外尚可因吞入母血、鼻咽部或气管出血被吞咽至消化道所致。常见诱发因素有窒息缺氧、感染、喂养不当等。

1.胃肠管道局部病变 不同年龄组常见的出血原因有所不同：

(1)新生儿：

①上消化道：吞入母血、应激性溃疡、新生儿自然出血病、牛奶不耐受症等。

②下消化道：坏死性小肠结肠炎、肠重复畸形、肠套叠、先天性巨结肠。

(2)婴儿：

①上消化道：吞入母血、反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss综合征。

②下消化道：坏死性小肠结肠炎、细菌性肠炎，影响血运的肠梗阻如肠套叠、肠重复畸形。

(3)儿童：

①上消化道：细菌性胃肠炎、溃疡病/胃炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征。

②下消化道：肛裂最常见;肠套叠，炎症性肠病、血管畸形、肠血管功能不全、过敏性紫癜、息肉、寄生虫病也不少见。

(4)青少年：

①上消化道：溃疡病、炎症、胃底食管静脉曲张、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征、胆道出血、胰腺炎。

②下消化道：细菌性肠炎、炎症性肠道疾病、息肉、痔。

2.全身性疾患 消化道出血为全身性疾病的局部表现，血液系统疾患如白血病、血友病、恶性贫血、原发性血小板减少性紫癜等，除有全身皮肤、皮下组织、关节、黏膜出血外，可伴有胃肠道及泌尿系出血。查骨髓、血小板计数、末梢血及出血凝血时间、血块收缩时间等即可确认。

预防胃肠道局部病变，如食管静脉曲张、食管炎、胃十二指肠溃疡、急性出血性坏死性小肠炎等;预防感染性疾病，如败血症、肠炎、菌痢;预防维生素K缺乏症、过敏性紫癜等引起的消化道出血症。

平时注意吃一些营养高的食物，多注意维生素营养的补充。

二、婴儿消化道出血的的症状

根据出血部位及出血量、出血速度不同，新生儿消化道出血的临床表现各异。可见腹胀、腹腔内游离气体、休克等症状和体征。

小量、短期慢性出血多无明显症状。急性、大量出血时出现冷汗、疲乏无力、皮肤苍白等症状，甚或四肢冰凉、尿少、烦躁不安、血压下降、休克等症状。

脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。

症状体征

消化道出血的症状与病变的性质、部位、失血量、速度及病人出血前的全身状况有关。

1.呕血、黑便与便血 呕血代表幽门以上出血，呕血颜色取决于血液是否经过酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃内停留时间短，如食管静脉曲张破裂出血，则呕血多呈暗红色或鲜红色。反之，由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素，则呈咖啡色或棕褐色。呕血常伴有黑便，黑便可无呕血。

黑便代表出血来自上消化道或小肠，大便颜色呈黑色、柏油样，黑便颜色受血液在肠道内停留时间长短影响，当出血量较大、出血速度较快、肠蠕动亢进，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血;相反，空、回肠出血，如出血量不多、在肠内停留时间长，也可表现为黑便。

便血是指大便呈鲜红或深红褐色，出血部位多位于结肠，但是在上消化道大量出血时，由于血液有轻泻作用，会缩短排泄时间，使得大便呈鲜红色。

大便性状也受出血量、出血速度的影响，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊状;出血量少、出血较慢，则大便成形。

2.其他表现 其他临床表现因出血量多少、出血部位及出血速度而异。小量出血、出血时间短者可无症状;出血时间长者可有慢性失血性贫血表现，如面色苍白、乏力、头昏、食欲不振等;而短期内大量出血可引起低血容量休克，表现为：

(1)周围循环障碍：短期内大量出血，可引起循环血量迅速减少、静脉回心血量不足，心排血量减少，表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口干、皮肤苍白、湿冷等。

(2)发热：引起发热机制尚不明确，可能是由于肠腔内积血，血红蛋白分解产物吸收，血容量减少，周围循环衰竭等影响体温调节中枢而导致发热。

(3)氮质血症：消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出现肠源性氮质血症，是由于消化道出血后，血红蛋白在肠道被分解、吸收，引起血尿素氮升高，肠源性氮质血症出现时间早，24～48h达高峰，3～4天恢复正常;当出血导致周围循环衰竭而使肾血流及肾小球滤过率降低，产生肾前性氮质血症，休克纠正后迅速恢复至正常;休克持久造成肾小管坏死，可引起肾性氮质血症，即使休克纠正，尿素氮仍不下降。

三、消化道出血的检查方法

实验室检查：

应做下述检查：

1.血液学检查 血常规、血小板、出凝血时间，凝血酶及凝血酶原时间, 肝功能检查。

2.大便常规检查、潜血试验及便培养。

3.骨髓检查。

其他辅助检查：

1.吞线法 可粗略判断上消化道出血的部位。方法为用一条粗的白丝线，约2m长，一端扎一小糖球，令患儿吞服后，另一端用胶布固定在颊部，随胃肠蠕动，白线即逐渐下达至十二指肠。24h后将线轻轻拉出，以免拉伤消化道黏膜，引起假象。正常情况,呈白-黄色，如胃内出血则呈白-红-黄色，十二指肠出血为白-黄-红色，根据线的染色判断出血部位。做此检查需要患儿的合作，否则将线咬断难做成功。

2.X线钡餐及钡灌肠检查 一般要求在病情平稳，血压恢复，心功能好转后进行。但疑有食管胃底静脉曲张破裂出血，可在出血时吞钡检查做出诊断。钡餐及空气双重造影，有助于检查胃、十二指肠及小肠疾患，如消化性溃疡、肿瘤、肠狭窄等。钡灌肠或空气双重造影对直肠、乙状结肠息肉、溃疡性结肠炎、肿瘤、肠套叠等可做出诊断，并能观察结肠位置，协助诊断肠旋转不良。

3.内镜检查 如食管镜、纤维胃、十二指肠镜、纤维小肠及结肠镜，可直接观察病变的部位、原因和范围，同时可进行照相、录像、取活检及治疗。

(1)食管、胃、十二指肠镜：近20年来应用纤维内镜检查上消化道出血的部位、原因，准确率很高，可达85%～90%，钡餐造影确诊率小于50%，故目前多采用内镜法。在上消化道出血12～48h以内进行检查，阳性检出率较出血停止或晚期再进行内镜检查高出2倍。原则上如患儿情况平稳，诊断不确定又需急诊手术时，尽早行内镜检查，以利术中止血。虽然上消化道出血的自然止血率>90%，如用内镜做出诊断后，可给以及时的合理的治疗，并可指导复发出血的预防。据统计急诊做内镜检查较选择性内镜检查其合并症大4倍，因此亦应严格掌握适应证。

(2)纤维结肠镜检查：下消化道出血均以便血为主，用纤维结肠镜检查较钡剂灌肠准确率高，且有其特异性，可同时对结肠病变取活检，用电凝、激光、热凝出血点以止血

。(3)乙状结肠镜检：此种检查是一种简单易行的方法，如考虑为降结肠以下乙状结肠病变，可选用此法。对幼儿应在麻醉下进行，较大儿童要求能合作，操做时要轻柔将肠镜徐徐向前推进，以免穿透肠壁或发生其他意外。

4.放射性核素扫描

(1)美克尔憩室出血：可用放射性99mTc-pertechnetate扫描，因99mTc易被胃黏膜吸收，聚积在胃黏膜内，用以鉴别是否有异位胃黏膜在美克尔憩室或肠重复畸形内。美克尔憩室的发病率为0.3%～3.0%，大多数不含胃黏膜，凡因美克尔憩室出血者，约90%以上的美克尔憩室内有异位的胃黏膜，故用99mTc扫描确诊率很高，如扫描前给患儿胃泌素可提高其敏感性，同时用西咪替丁可延缓99mTc清除，亦能提高诊断的正确率。此法仅需1h即能完成，故在下消化道出血时，均可考虑采用。

(2)急性出血时扫描定位：当小肠出血的原因、部位不清，内镜又不能探得，或怀疑动静脉畸形以及间断性复发性便血时，可用扫描技术。当出血速度小于0.1ml/min时，有人采用静脉注射硫酸胶体Tc，能诊断出血部位。其放射性暴露极低，危害小。但比核素T1/2短，进入 织内皮系统后约2min即清除，因而影响了其显影的可靠性。

99mTc-pertechnetate红细胞标记扫描方法，检查前需将患儿血标本标记上放射性核素，然后将标记好的红细胞再注入患儿静脉，经肝脏的清除而迅速从血循环中消失。但在出血部位或动静脉瘘处99mTc不断从血管漏出，经腹部扫描能确定出血部位。方法较复杂，并要求活动性出血的速度为0.5ml/min或>0.5ml/min，能敏感、正确标记出消化道出血的位置，因该核素T1/2较长，胃肠系统24h内均可扫描显像。

放射性核素标记红细胞扫描技术，亦可用于血管造影，诊断出血部位。敏感度高，危险性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作时须给患儿镇静药或麻醉，经股动脉插管向上达肠系膜动脉系统，注入标记核素的红细胞，同时腹部扫描，能显示核素的去向。如为血管损伤和动静脉畸形、下消化道出血，可观察到核素渗出到血管外或呈毛刷状，诊断正确率可达40%～80%，合并症发生率近2%。并可利用插管进行治疗，如注入血管加压素或栓塞畸形血管等。

四、消化道出血的用药治疗

药物：降低门脉压的药物通过降低门脉压，使出血处血流量减少，为凝血过程创造了良好的条件而止血。降低门脉压的药物主要分为两大类：

A.血管收缩剂药物：

a.加压素(血管加压素)及其衍生物：能收缩内脏小动脉和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少，从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力;用于门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血。成人常用量0.2U/min，静脉滴注，无效时加至0.4～0.6U/min，剂量超过0.8U/min时，疗效不再增加而不良反应随之递增。一般不必用首次冲击量，止血后以0.1U/min维持12h后停药。不良反应为：血压升高、心绞痛、心律失常、腹痛、呕吐、便意频繁，甚至并发肠缺血坏死，加重肝肾功能损害等。为减少不良反应，可与硝酸甘油合用。

b.生长抑素及其衍生物：具有抑致胃酸和胃蛋白酶分泌、减少门脉主干血流量、保护胃黏膜细胞作用，对于上消化道出血，尤其是食管静脉曲张破裂出血是一种有效、安全的药物。常用有2种，生长抑素(施他宁)5µg/kg+生理盐水5ml，静脉慢推3～5min，立即以5µg/(kg·h)的速度连续静脉滴注(成人3000µg+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持12h)，止血后应继续治疗24～48h，以防再出血;成人奥曲肽,0.1mg/次，静脉或皮下注射，3次/d，或0.1mg首次静推，然后0.3mg静滴，25µg/h，维持12h。儿童按体重计药量。不良反应：轻微，偶有心悸、头晕、恶心、大便次数增多等，减慢推注速度或停止推注后症状消失。

B.血管扩张剂：

a.硝酸甘油：通常与垂体后叶素联合应用，能扩张动脉、静脉，降低了心脏前后负荷，使门脉血流量减少，门脉压力下降。

b.酚妥拉明：为α肾上腺素受体阻滞药,可直接作用于肝脏门脉血管系的α1受体，使门脉血管扩张，门脉压力下降。

发病机制

1.黏液损伤 各种原因所致消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡均可因充血水肿、红细胞渗出或溃疡侵蚀血管而出血。如严重感染、休克、大面积烧伤等可发生应激反应，使胃黏膜发生缺血、组织能量代谢异常或胃黏膜上皮细胞更新减少等改变，导致胃黏膜糜烂或溃疡而出血;消化道内镜检查、坚硬大便等，可损伤黏膜而出血。

2.消化道血循环障碍 肠道循环回流受阻，使肠壁静脉明显充血破裂而致消化道出血。如食管裂孔疝、肠套叠。

3.毛细血管通透性增加 感染中毒、缺氧等均可引起毛细血管的通透性改变而致黏膜渗血。毛细血管病变如过敏性紫癜、维生素C缺乏、遗传性毛细血管扩张症等也可引起出血。

4.出血凝血功能障碍 凝血因子缺乏、血小板减少或功能障碍等均可引起消化道出血。如血友病、维生素K缺乏等。

反复消化道出血常影响小儿生长发育，能及时清除病因者，预后良好;如为大量、迅速出血，救治不及时，常致死亡。如原发病为血液系统疾病(白血病、恶性贫血或DIC)预后示原发病的转归而异。