一、导管内癌的单纯手术

 导管内癌的单纯手术：

许多研究探讨了DCIS单纯手术切除的疗效。虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较小、组织学分级低和没有临床症状等，但是，10年局部复发率仍在20%左右。许多研究认为，DCIS无论肿瘤大小或组织学分级高低，如果将肿瘤各个方向扩大切除1cm，即使不加外照射，局部复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回顾性分析，许多 没有常规的病理学诊断和治疗非随机性，因此，其结论也很难有说服力。为了进一步验证扩大切除术能减少局部复发这一假说，1994年Dana-Farber/Harvard Cancer Center设计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm，手术切缘各方向大于1cm，术后不加三苯氧胺。研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究。全组中位年龄51岁，随访40个月(0～80个月)，7～63个月后完成了 157例治疗，13例局部复发，同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年(95% CI：1.4%～4.4%)，5年局部复发率为12.5%，9例患者是DCIS复发，4例是浸润性癌复发。其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移[8]。

二、导管内癌的放射治疗

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 导管内癌的放射治疗：

大量的研究发现辅助放疗并没有带来某些亚组局部复发率的降低。这就提出了一个问题，是否所有局部切除DCIS患者均需要术后辅助放疗?或者只适于那些高危的患者。切缘阴性是降低复发危险的最重要参数，其他的病理学特征也可能用于鉴别不同的危险组。例如在EORTC研究中，局部复发危险的增加与年龄低于40 岁、具有临床症状、肿瘤实性和筛状生长，同时包括切缘受累情况有关。每一个危险因素都可能导致局部复发危险比增加1倍。分化差的DCIS有增加远处转移的风险。根据既往的随机研究，提示特殊的临床病理特征可以帮助鉴别那些低危患者年复发危险低于2%，而高危组危险高于2%[10]。美国南加州大学提出根据van Nuys 预后系数(van Nuys prognostic index，VNPI)判定复发风险，包括：肿瘤大小、边缘、核分级和坏死(计分3～9分)。之后他们又调整为4～12分[11]。他们评价了DCIS 706例保乳术患者，随访81个月。40%患者术后加了放疗。结果只有6例患者随访期内死亡，VNPI 4～6分患者复发率为1%，7～9分者为20%，10～12分者为50%。在预后好组放疗没有明显优势，在VNPI 7、8和9分组放疗可以降低无复发生存12%～15%(P=0.02)。放疗最大受益是10分和12分组。然而，这一组患者即使加了放疗，局部无复发生存率也有60%。在英国，这部分患者一般均进行全乳房切除。研究者推荐：4～6分患者行单纯外科手术，7～9分患者行手术加放疗，10～12分应该考虑全乳房切除。但是关于VNPI的研究没有随机实验。目前的研究需要鉴别低危亚组，对这部分患者术后是否有必要接受全乳腺放疗，而且是否这样小比例复发风险使所有患者均接受放疗。尽管复发给患者带来很大心理影响，但是DCIS术后的复发不是危及生命的，尽管高危组局部复发风险高，但是没有研究证明加放疗与未加放疗组生存期的差别。相反，所有患者接受放疗可能导致放疗引起的并发症。放疗急性副反应包括疲倦、皮肤红斑和社会经济花费。经过长期随访发现，放疗可以引起乳腺弹性改变、皮肤变薄、肋骨痛、小比例增加缺血性心肌病和继发肿瘤。既往的浸润性肿瘤广泛局部切除术后，放疗对生存质量的影响尚没有定量的分析[12]。

三、导管内癌的三苯氧胺

 导管内癌的三苯氧胺：

病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受体阳性。雌激素受体表达与DCIS分级之间具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌激素受体阳性，而核分级Ⅲ级DCIS的雌激素受体阳性只有50%。DCIS内有粉刺坏死者复发风险增加，而且这部分患者雌激素受体阴性和核分级Ⅲ级的比例增加。在浸润性肿瘤，激素治疗只对受体阳性患者受益。实验室研究发现，抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对于雌激素受体阴性者没有作用。另外，临床研究也发现，术前激素替代治疗可以降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对阴性者没有影响[17]。2个随机临床评估了三苯氧胺对DCIS预后的影响[18]。一个是NSABP B-24研究，患者接受了放射治疗，见表3，中位随访8.7年，ER阳性组降低所有乳腺事件59%(P=0.0002)，ER阴性组降低20%(P=0.51)。另一个研究是单纯切除，见表 4。在这些切除术后放疗加三苯氧胺的患者，局部复发率大约降低了30%，而单纯切除组局部复发率没有降低(见表5)。最近NSABP发表了 B-24试验的关于雌激素受体状况的进一步分层研究结果，DCIS雌激素受体阳性者，三苯氧胺联合放疗可以降低所有乳腺事件(同侧或对侧DCIS或浸润性癌复发率)59%，而全组降低了37%。雌激素受体阴性组例数较少，三苯氧胺对这组患者复发率影响很小或几乎没有。在单纯切除组中，三苯氧胺没有降低局部复发的作用。对两组研究综合进行分析，三苯氧胺联合放疗具有降低局部复发的作用，尤其是对浸润性癌的局部复发。对三苯氧胺阳性者作用有限，而对单纯切除组几乎没有作用。这些研究结果与三苯氧胺对浸润性癌的作用相似。Jay等[19]报道雌激素受体阳性DCIS，联合治疗组可以降低浸润性复发85%。在NSABP B-17的12年随访研究中，浸润性复发率为18%，联合三苯氧胺和放射治疗可以大约降低到2%～3%。

四、导管内癌的补救治疗

 一、导管内癌的补救治疗

由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救治疗就非常重要。有两个研究报道了这些患者的预后，并指出这些发展成浸润性癌患者具有潜在转移的风险，因此，处理DCIS患者时，应强调降低这些事件发生的风险[25,26]。鉴于以往的研究，在实施保乳术前，就应告之患者术后放疗是保乳术的一部分。如果患者年龄低于40岁、病理高分级、ER阴性，而且三苯氧胺治疗也不能受益，因此切除时应特别审慎。是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后需要根据病理学结果决定，两者的风险和益处也应向患者告之。局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗是可行的，但是，局部复发后往往给患者造成严重的心理恐慌，在NSABP B-17研究中只有44%接受了局部再次切除。

 二、高级别导管内癌是几期

高级别相对于低级别恶性度低，预后较好的，但也是恶性肿瘤，积极规范的治疗是关键，晚期是可以导致多发转移，可以浸润性生长的，首选的治疗是手术治疗，术后需要根据具体的病理检查结果来采取后续的治疗的，平时不要劳累和熬夜 ，保持心情愉快。