【导语】：居民医保每一结算年度在1000元限额内按比例报销；职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。
苏州大病报销：
大病医保报销范围：
参保人有下列情形之一的享受门诊大病待遇：
1、慢性肾功能衰竭门诊透析;
2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;
3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;
4、血友病专科门诊治疗;
5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;
6、地中海贫血专科门诊治疗;
7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗
8、其他大病等。
大病医保报销比例：
根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》
对于 参保职工 ，政策范围内尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在 4万元(含4万元)以内 的部分，由基本医疗保险统筹基金按 90%的比例 结付；
4万元以上至10万元 (含10万元)以内 的部分，由基本医疗保险统筹基金按 95%的比例 结付。
参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计 超过10万元以上 的部分，由大额医疗费用社会共济基金 结付95% ，个人自负5%。
对于 城乡医保的 参保者，政策范围内尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在 10万元以内 的部分，由居民医疗保险基金按 90%的比例 结付。
除此之外，苏州还对全体参保人员提供额外帮助：
一是对全体参保人员提供 “普惠型”的医疗救助 ，即对个人自负费用负担过重的大病和重病患者，再给予一定金额的 一次性补贴 ；
二是对经民政、总工会、残联等部门认定的特困人群提 供“特惠性”的医疗救助 ，参保阶段享受免缴，就医阶段在享受基本医疗待遇的基础上，享受 更高水平的报销比例 ，及挂号费、住院起付线等费用的减免。
通过“普惠+特惠”的方式，使患上大病的困难人群，其 自负部分可再获补偿 ，这样一来治疗费用的报销比例都超过90%。
常规医保报销：
首先，参保人要明确自己参加的是职工医疗保险，还是居民医疗保险（居民医疗保险又分为普通居民保险、学生和少年儿童保险）。因为这两种医保的参保人员住院 结付标准 是不同的。
职工医保 主要保障的对象是单位职工、劳动年龄段的城镇居民、享受退休金的老年人。
城镇居民医保 主要保障没有享受退休金的老年人、劳动年龄段的无工作无社保的城镇居民、学生儿童、婴幼儿。
一、 居民医疗保险
普通居民
（一）普通门诊
每一结算年度在1000元限额内按比例报销：
1、在签约的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中线和站、门诊部、诊所、卫生所）及乡镇等基层医院就医：按 50%标准 报销
2、在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医：按 40%标准 报销
3、在区（县）级、专科医院就医：按 35%标准 报销
4、在市级及市级以上医院就医：按 30%标准 报销
（二） 住院
住院报销有起付标准，起付标准以内的要自己支付，起付标准以外的费用才能报销。
◆ 起付标准
1、市级及市级以上医院 600元 ，区（县）级医院、专科医院 400元 ，乡镇等基层医院 200元 ，当年度第二次及以上住院起付标准均为 100元 。
2、连续住院超过 180天 的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
3、一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以 20万元 为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。
4、凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为 精神病住院 治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用 不设起付标准 。
◆ 报销比例
1、起付线以上至4万元（含）的部分基金结付 75%
2、4万元以上至10万元的部分基金结付 80%
3、10万元以上至20万元基金结付 90%
（三）门诊特定项目
尿毒症透析、器官移植抗排异、恶性肿瘤化放疗治疗期： 累计20万元（包括住院费用）内 报销90%
恶性肿瘤： 治疗期每一结算年度在20万元限额（含住院费用）内报销90%；康复期（治疗期结束后4个结算年度） 报销90%
再生障碍性贫血： 8000元以内 报销90%
血友病： 6万元以内 报销90%
重症精神病： 2000元以内 全额结付
白内障超声乳化加人工晶体植入： 3500元内基金结付 90%
所需材料 持填写有诊断依据的《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》、就医证卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。
学生和少年儿童：
（一）缴费标准
中小学生、少年儿童： 150元/人/年
大学生： 100元/人/年
（二） 普通门诊
每一结算年度在1000元限额内统一按 50%的比例 报销。
（三）住院
超过起付标准的费用才能报销，学生和少年儿童的 起付标准统一为500元 。
◆ 报销比例
1、起付标准以上至4万元（含）的部分报销 75%
2、4万元以上至10万元的部分报销 80%
3、10万元以上至20万元报销 90%
二、职工医疗保险
职工医疗保险参保人员在 定点医院 发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。
（一）普通门诊
这项费用是先用个人的医保账户支付， 个人账户 用完后，每一结算年度（每年4月至次年3月）内，在职职工个人自负600元、退休人员个人自负400元后，在规定限额内（在职职工3500元、退休人员4000元）再按比例报销。
◆ 报销比例
市区B级定点社区卫生服务中心（站）、门诊部（所）、单位卫生所： 在职职工80%、退休人员90%
市区定点医院、B级定点零售药店： 在职职工60%、退休人员70%
（二） 住院
这一项也是有起付标准的，超过起付标准的部分根据全年费用累计情况分段按比例报销。
◆ 起付标准
1、首次住院：
市级及市级以上医院：在职职工800元，退休人员600元
区（县）级医院、专科医院：在职职工600元，退休人员400元
乡镇等基层医院：在职职工300元，退休人员200元
2、当年度第 二次住院 ：起付标准为首次起付标准的50%
3、 第三次及以上住院 ：起付标准统一为100元
4、连续住院 超过180天的 ：每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理
◆ 起付标准
超过起付标准4万元以下的部分，按 在职职工90%、退休人员95% 的比例结付；
4万元以上的部分，统一按 95%的比例 结付
（三）转外住院
转外住院报销的基本步骤包括： 办理转外住院登记备案手续→费用先由个人垫付→出院后办理报销。
办理备案手续 所需材料： 《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》、本人社会保障卡、《社会医疗保险证》和《社会医疗保险病历》
办理地点： 在医院医务管理部门直接办理
办理报销所需材料： 《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》、出院小结、费用明细清单、原始发票及相关病历资料
办理地点： 社保局报销方式
超过起付标准（在职职工1000元、退休人员800元）的部分才可以报销
注意： 转外住院就医仅限于 上海、南京、北京 具有专科权威的 三级以上 当地医保定点医院；因病情需要进行伽玛刀治疗的，转外约定医院仅限上海解放军411医院、455医院、85医院和无锡解放军101医院。
